会場受験のお申込み｜個人受験をご検討の皆様へ｜静岡県統一模試(県統模試)：静岡県最大規模の公開模試

会場受験のお申込み

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

会場受験のお申し込みは、受験日より１週間前までにお申込みください。
過ぎた場合は会場での受験が出来ない場合がございます。（入金が完了していない場合は受験が出来ません。）

お申込み後のキャンセル・ご返金は、いかなる場合もお受けできません。十分慎重にご検討の上、お申し込みください。

※使用ブラウザの設定でJavaScriptを無効にしてある為、フォームが動きません。個人受験よくあるご質問ををご確認してJavaScriptを有効にするか、有効になっている別のブラウザをお使いください。

※ お問い合せの方は、お問い合わせフォームをご利用ください。

※ 申込み～受験までの流れは『会場受験の流れ』ページをご覧ください。

お申込み情報の入力入力内容の
確認お申込み
完了

受験者名必須OK	例 / 鈴木一郎お名前を入力してください。
ふりがな任意	例 / すずきいちろう
郵便番号必須OK	〒例 / 430-0906 正しい郵便番号を入力してください。国外からのお申込みの方はチェック
ご住所必須OK	都道府県　 ※国外からのお申込みの方は「国外」の選択をお願いします。都道府県を選択してください。
	市区町村　例 / 浜松市中区住吉 ※国外からの申し込みの方は国名からお願いします。ご住所（市区町村）を入力してください。
	丁目番地　例 / 3丁目3-13 ご住所（丁目番地）を入力してください。
	アパート・マンション名　例 / ●●マンション101
電話番号必須OK	例 / 053-412-1022 正しい電話番号を入力してください。
メールアドレス必須OK	正しいメールアドレスを入力してください。例 / info@kento-moshi.jp ※ 携帯アドレスの場合は、メール受信拒否設定により当会からのメールが届かないケースがございます。ご不安な方はPCメールをご利用いただくか、お電話にてお問い合わせをお願いいたします。
学年（受験科目）必須OK	中学3年生：１学期理解度診断(5教科<数学・国語・英語・社会・理科>)
	中学3年生(5教科<数学・国語・英語・社会・理科>)
	中学2年生(5教科<数学・国語・英語・社会・理科>)
	中学1年生(5教科<数学・国語・英語・社会・理科>)
受験申込み回必須 ※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。	こちらの選択肢は学年（受験科目）を選択後に表示されます。
受験会場必須 ※各会場の申し込み締め切りは試験日の一週間前です。過ぎた場合は会場での受験が出来ない場合がございます。 ※選択できない会場は終了しています。 ※申し込みの状況によっては予定より早く締め切らせていただきます。	こちらの選択肢は学年（受験科目）を選択後に表示されます。
受験申込み回必須OK 一つ以上選択してください。 ※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。 ※選択できない回は終了しています。	第１回
	第２回
	第３回
	第４回
	第５回
	第６回
受験会場必須OK どれか一つ選択してください。 ※各会場の申し込み締め切りは試験日の一週間前です。過ぎた場合は会場での受験が出来ない場合がございます。 ※選択できない会場は終了しています。 ※申し込みの状況によっては予定より早く締め切らせていただきます。	浜松
	浜松（福祉交流センター：12/22）
	浜松（Ｕホール：12/26）
	掛川
	藤枝
	静岡
富士
三島
受験申込み回（中学1・2年生模試）必須OK 一つ以上選択してください。 ※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。 ※選択できない回は終了しています。	第１回
	第２回
	第３回
受験会場（中学1・2年生模試）必須OK どれか一つ選択してください。 ※各会場の申し込み締め切りは試験日の一週間前です。過ぎた場合は会場での受験が出来ない場合がございます。 ※選択できない会場は申込みを終了しています。 ※申し込みの状況によっては予定より早く締め切らせていただきます。	浜松
	掛川
	藤枝
	静岡
	富士
	三島
受験申込み回（１学期理解度診断）必須OK 一つ以上選択してください。 ※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。 ※選択できない回は終了しています。	第１回
	第２回
	第３回
	第４回
受験会場（１学期理解度診断）必須OK どれか一つ選択してください。 ※各会場の申し込み締め切りは試験日の一週間前です。過ぎた場合は会場での受験が出来ない場合がございます。 ※選択できない会場は申込みを終了しています。 ※申し込みの状況によっては予定より早く締め切らせていただきます。	浜松
	藤枝
	静岡
	富士
	三島
使用教科書（英語）必須OK ※中学１年生のみ選択 ※教科書によってテスト内容が違います。	SUNSHINE
	TOTAL
	NEW CROWN
	NEW HORIZON
	その他・他学年用
学習相談（有料オプション）任意 ※１学期理解度診断では行っておりません。	第１回
	第２回
	第３回
	第４回（中３のみ）
	第５回（中３のみ）
	第６回（中３のみ）
県統模試受験歴必須OK	ある（過去に１度でも受験したことのある方）
県統模試受験歴必須OK	ない（初めての申込み）
県統模試受験番号 ※ 受験歴のある方任意	前回受験した際の4桁の受験番号（不明の場合は空欄可）
お支払い方法必須OK	１回毎払い
お支払い方法必須OK	一括払い
志望地区 ※県外ご在住の方、県内ご在住でも違う地区を志望される方任意	志望校又は志望する市名をご入力ください。例 / 静岡県立静岡高等学校又は静岡市
匿名希望必須OK	する
匿名希望必須OK	しない ※参考資料の中に、総合点と各教科の基準以上の方のお名前を掲載する「優秀成績者一覧表」がありあます。匿名をご希望の方は、「匿名希望」をお選びください。

上記送信内容を確認のうえ、送信確認ボタンを押してください。
お申込み後のキャンセル・ご返金は、いかなる場合もお受けできません。
十分慎重にご検討の上、お申し込みください。

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