会場受験のお申込み

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

会場受験のお申し込みは、受験日より１週間前までにお申込みください。
過ぎた場合は会場での受験が出来ない場合がございます。（入金が完了していない場合は受験が出来ません。）

お申込み後のキャンセル・ご返金は、いかなる場合もお受けできません。十分慎重にご検討の上、お申し込みください。

※ お問い合せの方は、お問い合わせフォームをご利用ください。

※ 申込み～受験までの流れは『会場受験の流れ』ページをご覧ください。

お申込み情報の入力入力内容の
確認お申込み
完了

必須OK

 例 / 鈴木一郎

お名前を入力してください。

必須OK

 例 / すずき いちろう

ふりがなを入力してください。

必須OK

〒

例 / 430-0906

正しい郵便番号を入力してください。
ご住所

必須OK

 都道府県　

※国外からのお申込みの方は「国外」の選択をお願いします。

都道府県を選択してください。
市区町村　例 / 浜松市中区住吉

※国外からの申し込みの方は国名からお願いします。

ご住所（市区町村）を入力してください。
丁目番地　例 / 3丁目3-13

ご住所（丁目番地）を入力してください。
アパート・マンション名　

例 / ●●マンション101

必須OK

 例 / 053-412-1022

正しい電話番号を入力してください。

必須OK

正しいメールアドレスを入力してください。

例 / info@kento-moshi.jp

※ 携帯アドレスの場合は、メール受信拒否設定により当会からのメールが届かないケースがございます。ご不安な方はPCメールをご利用いただくか、お電話にてお問い合わせをお願いいたします。
学年（受験科目）

必須OK
受験申込み回

必須

※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。

こちらの選択肢は学年（受験科目）を選択後に表示されます。
受験会場

必須

※各会場の申し込み締め切りは試験日の一週間前です。過ぎた場合は会場での受験が出来ない場合がございます。
※選択できない会場は終了しています。
※申し込みの状況によっては予定より早く締め切らせていただきます。

こちらの選択肢は学年（受験科目）を選択後に表示されます。
受験申込み回

必須OK

一つ以上選択してください。

※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。
※選択できない回は終了しています。
受験会場

必須OK

どれか一つ選択してください。

※各会場の申し込み締め切りは試験日の一週間前です。過ぎた場合は会場での受験が出来ない場合がございます。
※選択できない会場は終了しています。
※申し込みの状況によっては予定より早く締め切らせていただきます。
受験申込み回（中学1・2年生模試）

必須OK

一つ以上選択してください。

※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。
※選択できない回は終了しています。
受験会場（中学1・2年生模試）

必須OK

どれか一つ選択してください。

※各会場の申し込み締め切りは試験日の一週間前です。過ぎた場合は会場での受験が出来ない場合がございます。
※選択できない会場は申込みを終了しています。
※申し込みの状況によっては予定より早く締め切らせていただきます。
受験申込み回（１学期理解度診断）

必須OK

一つ以上選択してください。

※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。
※選択できない回は終了しています。
受験会場（１学期理解度診断）

必須OK

どれか一つ選択してください。

※各会場の申し込み締め切りは試験日の一週間前です。過ぎた場合は会場での受験が出来ない場合がございます。
※選択できない会場は申込みを終了しています。
※申し込みの状況によっては予定より早く締め切らせていただきます。
使用教科書（英語）

必須OK

※中学１年生のみ選択
※教科書によってテスト内容が違います。
学習相談（有料オプション）

任意
県統模試受験歴

必須OK

任意

前回受験した際の4桁の受験番号（不明の場合は空欄可）
お支払い方法

必須OK

任意

志望校又は志望する市名をご入力ください。

例 / 静岡県立静岡高等学校又は静岡市

上記送信内容を確認のうえ、送信確認ボタンを押してください。
お申込み後のキャンセル・ご返金は、いかなる場合もお受けできません。
十分慎重にご検討の上、お申し込みください。

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