会場受験のお申込み

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

会場受験のお申し込みは、受験日より2週間前までにお申込みください。

お申込み後のキャンセル・ご返金は、いかなる場合もお受けできません。十分慎重にご検討の上、お申し込みください。

※ お問い合せの方は、お問い合わせフォームをご利用ください。

※ 申込み~受験までの流れは『会場受験の流れ』ページをご覧ください。

お申込み情報の入力入力内容の
確認
お申込み
完了

必須OK

例 / 鈴木一郎

お名前を入力してください。

任意

例 / すずき いちろう

必須OK

例 / 430-0906

正しい郵便番号を入力してください。

ご住所

必須OK

都道府県 

※国外からのお申込みの方は「国外」の選択をお願いします。

都道府県を選択してください。

市区町村 例 / 浜松市中区住吉

※国外からの申し込みの方は国名からお願いします。

ご住所(市区町村)を入力してください。

丁目番地 例 / 3丁目3-13

ご住所(丁目番地)を入力してください。

アパート・マンション名 

例 / ●●マンション101

必須OK

例 / 053-412-1022

正しい電話番号を入力してください。

必須OK

正しいメールアドレスを入力してください。

例 / info@kento-moshi.jp

※ 携帯アドレスの場合は、メール受信拒否設定により当会からのメールが届かないケースがございます。ご不安な方はPCメールをご利用いただくか、お電話にてお問い合わせをお願いいたします。

学年(受験科目)

必須OK

使用教科書(英語)

必須OK

※中学1年生のみ選択
※教科書によってテスト内容が違います。

受験申込み回

必須OK

一つ以上選択してください。

※こちらを選択した後、上記の学年(受験科目)を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。

受験会場

必須OK

どれか一つ選択してください。

※各会場の申し込み締め切りは試験日の二週間前です。
※会場によっては既に申し込みを終了している場合がございます。ご了承ください。

受験申込み回

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一つ以上選択してください。

※こちらを選択した後、上記の学年(受験科目)を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。

受験会場

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どれか一つ選択してください。

※各会場の申し込み締め切りは試験日の二週間前です。
※会場によっては既に申し込みを終了している場合がございます。ご了承ください。

学習相談(有料オプション)
※ 中学生のみ

任意

県統模試受験歴

必須OK

任意

前回受験した際の4桁の受験番号(不明の場合は空欄可)

お支払い方法

必須OK

任意

志望校又は志望する市名をご入力ください。

例 / 静岡県立静岡高等学校又は静岡市

匿名希望

必須OK

※参考資料の中に、総合点と各教科の基準以上の方のお名前を掲載する「優秀成績者一覧表」がありあます。匿名をご希望の方は、「匿名希望」をお選びください。

上記送信内容を確認のうえ、送信確認ボタンを押してください。
お申込み後のキャンセル・ご返金は、いかなる場合もお受けできません。
十分慎重にご検討の上、お申し込みください。

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お問合せ・お申込みいただいた個人情報は、弊社の正当な業務目的以外には一切使用いたしません。