自宅受験のお申込み｜個人受験をご検討の皆様へ｜静岡県統一模試(県統模試)：静岡県最大規模の公開模試

自宅受験のお申込み

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

お申込み後のキャンセル・ご返金は、いかなる場合もお受けできません。十分慎重にご検討の上、お申し込みください。

※使用ブラウザの設定でJavaScriptを無効にしてある為、フォームが動きません。個人受験よくあるご質問ををご確認してJavaScriptを有効にするか、有効になっている別のブラウザをお使いください。

※ お問い合せの方は、お問い合わせフォームをご利用ください。

※ 申込み～受験までの流れは『自宅受験の流れ』ページをご覧ください。

お申込み情報の入力入力内容の
確認お申込み
完了

受験者名必須OK	例 / 鈴木一郎お名前を入力してください。
ふりがな必須OK	例 / すずきいちろうふりがなを入力してください。
郵便番号必須OK	〒例 / 430-0906 正しい郵便番号を入力してください。国外からのお申込みの方はチェック
ご住所必須OK	都道府県　 ※国外からのお申込みの方は「国外」の選択をお願いします。都道府県を選択してください。
	市区町村　例 / 浜松市中区住吉 ※国外からの申し込みの方は国名からお願いします。ご住所（市区町村）を入力してください。
	丁目番地　例 / 3丁目3-13 ご住所（丁目番地）を入力してください。
	アパート・マンション名　例 / ●●マンション101
電話番号必須OK	例 / 053-412-1022 正しい電話番号を入力してください。
メールアドレス必須OK	正しいメールアドレスを入力してください。例 / info@kento-moshi.jp ※ 携帯アドレスの場合は、メール受信拒否設定により当会からのメールが届かないケースがございます。ご不安な方はPCメールをご利用いただくか、お電話にてお問い合わせをお願いいたします。
学年（受験科目）必須OK	中学3年生：１学期理解度診断(5教科<数学・国語・英語・社会・理科>)
	中学3年生(5教科<数学・国語・英語・社会・理科>)
	中学2年生(5教科<数学・国語・英語・社会・理科>)
	中学1年生(5教科<数学・国語・英語・社会・理科>)
	小学6年生(3教科<算数・国語・総合適性 I・II >)
	小学6年生(2教科<算数・国語>)
受験申込み回必須 ※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。	こちらの選択肢は学年（受験科目）を選択後に表示されます。
受験申込み回必須OK 一つ以上選択してください。 ※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。	第１回（８月）
	第２回（９月）
	第３回（１０月）
	第４回（１１月）
	第５回（１２月）
	第６回（１月）
受験申込み回（中学1・2年生模試）必須OK 一つ以上選択してください。 ※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。	第１回（８月）
	第２回（１２月）
	第３回（３月）
受験申込み回（小学6年生模試）必須OK 一つ以上選択してください。 ※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。	第１回（８月）
	第２回（９月）
	第３回（１０月）
	第４回（１１月）
	第５回（１２月）
受験申込み回（１学期理解度診断）必須OK 一つ以上選択してください。 ※こちらを選択した後、上記の学年（受験科目）を変えた場合、こちらの項目はリセットされますのでご注意ください。	第１回（４月）
	第２回（５月）
	第３回（６月）
	第４回（７月）
使用教科書（英語）必須OK どれか一つ選択してください。 ※中学１年生のみ選択 ※教科書によってテスト内容が違います。	SUNSHINE
	TOTAL
	NEW CROWN
	NEW HORIZON
	他学年用
学習相談（有料オプション）任意 ※中学生のみ	第１回
	第２回
	第３回
	第４回（中３のみ）
	第５回（中３のみ）
	第６回（中３のみ）
県統模試受験歴必須OK	ある（過去に１度でも受験したことのある方）
県統模試受験歴必須OK	ない（初めての申込み）
県統模試受験番号任意 ※ 受験歴のある方	前回受験した際の4桁の受験番号（不明の場合は空欄可）
お支払い方法必須OK	１回毎払い
お支払い方法必須OK	一括払い
志望地区任意 ※県外ご在住の方、県内ご在住でも違う地区を志望される方	志望校又は志望する市名をご入力ください。例 / 静岡県立静岡高等学校又は静岡市

上記送信内容を確認のうえ、送信確認ボタンを押してください。
お申込み後のキャンセル・ご返金は、いかなる場合もお受けできません。
十分慎重にご検討の上、お申し込みください。

プライバシーポリシー
お問合せ・お申込みいただいた個人情報は、弊社の正当な業務目的以外には一切使用いたしません。