自宅受験のお申し込み

以下のフォームに必要事項をご記入の上、送信してください。

こちらは自宅受験のお申し込みフォームです。会場受験、お問い合わせはそれぞれ専用フォームをご利用ください。

※動作がおかしい場合、一度ブラウザのキャッシュの削除をおすすめします。

※フォームの自動入力が有効の場合、エラーが出る場合がございます。

お申し込み後のキャンセル・ご返金は、いかなる場合もお受けできません。十分慎重にご検討の上、お申し込みください。

  • ※お申し込み～受験までの流れは『個人受験の流れ』をご覧ください。
  • ※FAX（053-412-1023）でのお申し込みはこちらをご利用ください。【PDF】【JPG】

お申し込み
情報の入力入力内容の
確認お申し込み
完了

必須

 例 / 鈴木一郎

お名前を入力してください。

必須

 例 / すずき いちろう

ふりがなを入力してください。

必須

 〒 例 / 430-0906

正しい郵便番号を入力してください。

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ご住所

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 都道府県

都道府県を選択してください。

※国外からのお申し込みの方は「国外」の選択をお願いします。
例 / 浜松市中区住吉

ご住所（市区町村）を入力してください。

※国外からの申し込みの方は国名からお願いします。
例 / 3丁目3-13

ご住所（丁目番地）を入力してください。

例 / ●●マンション101

必須

 例 / 053-412-1022

正しい電話番号を入力してください。

現在、フォームが国際番号（プラス付きの番号）に対応しておりません。そちらは入力しないでください。

必須

 例 / info@kento-moshi.jp

正しいメールアドレスを入力してください。

※携帯アドレスの場合は、メール受信拒否設定により当会からのメールが届かないケースがございます。ご不安な方はPCメールをご利用いただくか、お電話にてお問い合わせをお願いいたします。
学年（受験科目）

必須

※中学生はすべて５教科です。
受験申し込み回

必須

 こちらの選択肢は学年（受験科目）を選択後に表示されます。
受験申し込み回

必須

一つ以上選択してください。

※コースによって料金が違います。詳しくは料金表へ。
※プレミアムコースは模試に細かな分析がついた特別コースです。詳しくはこちら。
※受験実施月後もお申込みいただけます。

 第１回（４月）
第２回（７月）
第３回（８月）
第４回（１０月）
第５回（１１月）
第６回（１２月）
第７回（１月）
追加模試　 第１回（４月） 第２回（７月） 第３回（８月） 第４回（１０月） 第５回（１１月） 第６回（１２月） 第７回（１月） 追加模試
受験申し込み回

必須

一つ以上選択してください。

 第１回（４月）
※中学1年生第1回は今年度未実施です
第２回（８月）
第３回（１２月） 第１回（４月）
※中学1年生第1回は今年度未実施です 第２回（８月） 第３回（１２月）
受験申し込み回

必須

一つ以上選択してください。
受験申し込み回

必須

一つ以上選択してください。
使用教科書（英語）

中学１年生のみ

どれか一つ選択してください。

※教科書によってテスト内容が違います。
学習相談（有料オプション）

任意
学習相談申し込み回

希望者のみ
県統模試受験歴

必須

任意

前回受験した際の4桁の受験番号（不明の場合は空欄可）
お支払い方法

必須

任意

※静岡県外ご在住の方、静岡県内ご在住でも違う地区を志望される方は必ずご入力ください

例 / 静岡県立静岡高等学校又は静岡市

上記送信内容を確認のうえ、入力確認ボタンを押してください。